各市縣醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會、醫(yī)療保險服務(wù)中心，省醫(yī)療保險服務(wù)中心：
為貫徹落實國家全面推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)和深化醫(yī)保支付方式改革的工作要求，按照省人民政府辦公廳《關(guān)于海南省構(gòu)建網(wǎng)格化緊密型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的實施意見》（瓊府辦〔2021〕73號）和省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)〈海南省協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革和緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)指導(dǎo)意見〉的通知》（瓊醫(yī)保〔2023〕181號），全面推進我省緊密型城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體（以下簡稱醫(yī)療聯(lián)合體）建設(shè)，現(xiàn)就深化緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母镉嘘P(guān)問題通知如下：
一、進一步擴大實施范圍
根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局等10部門《關(guān)于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕41號）要求，對經(jīng)省衛(wèi)生健康委認定達到緊密型標準的醫(yī)療聯(lián)合體實行醫(yī)保基金總額付費。
一是科學(xué)制定實施方案。市縣醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門可結(jié)合本地實際，根據(jù)國家和省相關(guān)規(guī)定，制定本市縣緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母飳嵤┓桨福?jīng)市縣人民政府審定，報省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委同意后組織實施。方案既要充分尊重醫(yī)療聯(lián)合體成員單位的意愿、不搞強制性的指定，又要充分考慮醫(yī)療聯(lián)合體“六統(tǒng)一”建設(shè)的復(fù)雜性和長期性，求同存異、形成合力，推動醫(yī)保改革走深走實。
二是推進試點改革提質(zhì)增效。深入總結(jié)和推廣試點市縣緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母锖玫慕?jīng)驗做法，深化DRG/DIP付費改革；協(xié)同推進按床日付費、按人頭付費等機制改革，加強各種支付方式的針對性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性；加強醫(yī)療服務(wù)行為縱向分析和橫向比較，完善醫(yī)保基金使用績效評價與考核機制，充分利用考核評價成果建立激勵約束機制。通過有序推進改革舉措落地，切實解決域內(nèi)就診率不高和醫(yī)?；鹬С雎实?、分級診療和健康管理不足等問題。
二、規(guī)范總額預(yù)算管理
各市縣醫(yī)?；痤A(yù)算編制要全面、準確、完整，堅持收支平衡，適當留有結(jié)余，原則上不得編制赤字預(yù)算；確需編制赤字預(yù)算的，在充分考慮當?shù)貐⒈U面、職工平均工資增長、繳費基數(shù)或標準變化、職退休比、人群年齡結(jié)構(gòu)、歷史費用和疾病譜變化等因素合理編制醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算。醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算納入醫(yī)保基金預(yù)算管理，科學(xué)分配各醫(yī)療聯(lián)合體年度預(yù)算總額，要將預(yù)算總額指標細化到門診、住院以及DRG/DIP等各種支付方式。各市縣域內(nèi)組建兩個以上醫(yī)療聯(lián)合體的，根據(jù)覆蓋參保人員數(shù)量，結(jié)合近年醫(yī)療服務(wù)提供情況和醫(yī)?；鹬Ц肚闆r，通過談判等方式合理確定各醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保基金年度預(yù)算總額。各醫(yī)療聯(lián)合體年度預(yù)算總額實行結(jié)余留用，因政策因素和重大疫情、突發(fā)大規(guī)模自然災(zāi)害等形成的預(yù)算外缺口，參照《海南省醫(yī)療保障局 海南省財政廳關(guān)于印發(fā)〈海南省基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支責(zé)任分擔(dān)暫行辦法〉的通知》（瓊醫(yī)?！?022〕327號）執(zhí)行。推進醫(yī)保基金向醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，促進基層醫(yī)療機構(gòu)提供更多的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。
三、統(tǒng)一醫(yī)保協(xié)議管理
緊密型醫(yī)療聯(lián)合體整體納入醫(yī)保定點協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與牽頭醫(yī)院簽訂協(xié)議，不再與各成員單位分別簽訂協(xié)議。各市縣緊密型醫(yī)療聯(lián)合體要統(tǒng)籌配置醫(yī)保管理服務(wù)資源，協(xié)調(diào)組織成員單位的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，推進費用控制、醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)保結(jié)算、參保人員權(quán)益維護等方面的協(xié)同聯(lián)動，醫(yī)保管理與醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防融合。
四、明確總額支付范圍
區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含大病保險、生育保險和大額醫(yī)療費用補助），覆蓋普通門診、門診慢性病（特殊疾?。㈤T診“兩病”、住院醫(yī)療等全部醫(yī)療（生育）類別費用，以及“雙通道”管理藥品、醫(yī)?；鹬Ц兜募彝メt(yī)生簽約服務(wù)費納入支付范圍。參保人員跨省異地就醫(yī)、散單報銷、突發(fā)公共衛(wèi)生救治發(fā)生的醫(yī)療費用，不納入醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保基金總額管理范圍。
五、構(gòu)建多元復(fù)合支付體系
在醫(yī)?？傤~預(yù)算管理基礎(chǔ)上，DRG/DIP政策框架范圍內(nèi)，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)探索開展總額付費下多元支付改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按DRG/DIP進行付費；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費；對門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實行門診按人頭付費，壓實基層衛(wèi)生機構(gòu)責(zé)任，通過激勵約束機制激發(fā)基層衛(wèi)生機構(gòu)增強活力和提升能力；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，逐步形成統(tǒng)一、規(guī)范、有序、高效的多元復(fù)合醫(yī)保支付體系。
六、落實藥耗統(tǒng)一管理工作
要根據(jù)省衛(wèi)生健康委員會等5部門《建立基層藥品聯(lián)動管理機制擴大基層藥品種類的實施方案》，加快建立緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥品聯(lián)動管理體制和運行機制，逐步實現(xiàn)牽頭醫(yī)院對成員單位藥品和醫(yī)用耗材采購、配送與結(jié)算統(tǒng)一管理，有效降低采購成本和提高采購質(zhì)量，提升醫(yī)療聯(lián)合體整體運行成效和服務(wù)水平。
七、加強監(jiān)測考核工作
按照國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局等部門關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)監(jiān)測工作要求，以及省醫(yī)保局、省醫(yī)保服務(wù)中心《海南省緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)?？冃Э己斯ぷ鞣桨浮?，抓好年度醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)監(jiān)測和醫(yī)?？冃Э己斯ぷ?，全面掌握醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作進展成效，對監(jiān)測考核情況進行深入分析研究，找出亮點和不足，推動本地區(qū)醫(yī)共體建設(shè)工作高質(zhì)量發(fā)展。監(jiān)測考核結(jié)果將作為落實醫(yī)?；?ldquo;結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)”重要參考依據(jù)。
本通知自印發(fā)之日起施行，之前規(guī)定與本通知不一致的，按照本通知執(zhí)行。
海南省醫(yī)療保障局 海南省衛(wèi)生健康委員會
2025年7月11日
